Повышение осведомленности о том, как эти факторы могут способствовать развитию рефрактерного к лечению АД, и освещение методов диагностики таких пациентов — основные цели документа «Клинические рекомендации по диагностическому тестированию у взрослых с предполагаемым атопическим дерматитом, рефрактерным к лечению», опубликованного онлайн в Journal of the American Academy of Dermatology.
«Если что-то выглядит как экзема, вы попробовали традиционную терапию, и она, похоже, не работает, возможно, это не атопический дерматит или не только он. Нужно подумать о других заболеваниях», — рассказала Medscape Medical News доктор медицины Дон Дэвис (Dawn Davis), старший автор и сопредседатель рабочей группы AAD по разработке рекомендаций. Среди возможных вариантов — аллергический или ирритантный контактный дерматит, пищевая аллергия, бронхиальная астма, аллергический ринит, псориаз, крапивница и кожная Т-клеточная лимфома.
У пациента может быть недиагностированная пищевая аллергия, пищевая непереносимость или неконтролируемая сенная лихорадка, которые могут привести к гиперактивности иммунной системы, и тогда экзема не будет поддаваться лечению. «Например, в моей практике часто бывает так, что у пациентов с атопическим дерматитом все хорошо, — отмечает Дэвис, которая также работает дерматологом в клинике Мэйо (Mayo Clinic) в Рочестере, штат Миннесота. — Затем у них появляются симптомы аллергического риноконъюнктивита, и они говорят мне, что их экзема обостряется, или у них развивается чувствительность к глютену, и это тоже вызывает обострение экземы».
Ключевые положения статьи
- Рефрактерный АД у взрослых: пересмотрите диагноз; не стоит просто усиливать терапию.
- Учитывайте заболевания, имитирующие АД, и сопутствующие патологии: контактный дерматит, псориаз, крапивницу, кожную Т-клеточную лимфому (CTCL).
- Оцените барьеры: доступность, переносимость, приверженность лечению, сложность терапии.
- Целенаправленное обследование может включать аппликационные пробы (патч-тесты), биопсию, посев, соскоб кожи.
- Стандартного анализа на АД не существует; выбор тестов зависит от морфологии, локализации высыпаний и анамнеза.
Рекомендации включают обзор дерматозов со сходной клинической картиной, сроки проведения оценки и последующего наблюдения, а также клинические и диагностические тесты, которые следует учитывать при обследовании взрослых с предполагаемым резистентным к лечению АД, такие как аппликационные пробы, биопсия кожи, бактериальный посев с кожи, соскоб кожи и другие исследования.
Думайте шире, чем просто усиление терапии
«Я думаю, что самый важный посыл обманчиво прост: когда предполагаемый АД не реагирует должным образом на оптимизированное лечение, мы не должны автоматически предполагать, что это просто ‘рефрактерный АД’, и продолжать усиливать терапию», — сказал Питер Лио (Peter Lio), доктор медицины, клинический доцент дерматологии и педиатрии в Медицинской школе Файнберга Северо-Западного университета (Northwestern University Feinberg School of Medicine) в Чикаго и научный консультант Национальной ассоциации экземы (National Eczema Association), когда его попросили прокомментировать рекомендации.
«Для пациентов, я думаю, этот посыл вселяет надежду», — добавил Лио, который не был автором рекомендаций. По его словам, если состояние пациента с АД не улучшается, несмотря на соответствующее лечение, «стоит задаться вопросом, почему. Иногда под АД маскируется другое заболевание или оно протекает параллельно. Иногда проблема заключается в доступности лечения, его сложности, переносимости или другом барьере, который затрудняет соблюдение в остальном хорошего плана лечения».
По многочисленным просьбам
Так почему же эти рекомендации нужны именно сейчас? «В клинической практике мы заметили, что врачи иногда испытывают трудности с дифференциацией атопического дерматита от других кожных заболеваний, особенно у взрослых, и в частности, если у пациентов атопический дерматит с началом во взрослом возрасте», — сказала Дэвис. В рекомендациях отмечается, что примерно 1 из 4 случаев АД у взрослых начинается во взрослом возрасте, и около 2% взрослых во всем мире страдают АД. Доля взрослых с предполагаемым АД, рефрактерным к лечению, неизвестна.
Дэвис и соавторы опирались на отзывы дерматологов при создании рекомендаций, которые являются частью серии, включающей предыдущие руководства по ведению взрослых с АД с использованием местной терапии, опубликованные в 2023 году, и рекомендации по лечению с помощью фототерапии и системной терапии в 2024 году.
Сложный диагноз
Диагностика АД с началом во взрослом возрасте может быть сложной, отмечают авторы рекомендаций. Симптомы пересекаются с другими кожными заболеваниями. Личный или семейный анамнез атопии реже встречается в случаях с началом во взрослом возрасте по сравнению с АД в детстве. Это вынуждает врачей полагаться на анамнез, физикальный осмотр и диагностические критерии (основные, важные и сопутствующие признаки описаны в рекомендациях).
«Нас часто спрашивают, особенно врачи других специальностей и пациенты, какой единственный тест можно сделать, чтобы подтвердить атопический дерматит?» — сказала Дэвис. Однако стандартного диагностического анализа не существует. Авторы рекомендаций также отметили, что в условиях ограниченных ресурсов тесты и специалисты могут быть недоступны.
«Мне нравится, что это руководство дает врачам практическую схему: подтвердите диагноз и оптимизацию лечения, а затем позвольте клинической картине определить следующий диагностический шаг», — сказал Лио.
В рекомендациях рассматриваются риски избыточного и недостаточного тестирования. «Избыточное тестирование может увеличить расходы на здравоохранение, создать ненужную нагрузку на пациента и привести к диагностической путанице, в то время как недостаточное тестирование может задержать соответствующее лечение и ухудшить исходы», — заключили авторы.
«Возможно, это самый важный нюанс в рекомендациях, — сказал Лио. — Цель не в том, чтобы назначать все возможные тесты каждому пациенту с тяжелым АД». Вместо этого тестирование должно быть целенаправленным, учитывающим морфологию, локализацию, анамнез, контакты с аллергенами, сопутствующие симптомы и ответ на лечение, а «клиническое мышление остается важным и занимает центральное место», — отметил он.
«Я думаю об этом так: неудача лечения — это информация, — сказал Лио. — Пациент, который не отвечает на терапию должным образом, о чем-то нам говорит». Эта информация может касаться диагноза, сопутствующего заболевания, приверженности лечению или его доступности, или просто того, что выбранная терапия неэффективна для данного человека. Он добавил: «Поскольку сейчас доступно так много эффективных методов лечения АД, персистирующее рефрактерное заболевание должно вызывать интерес и побуждать к переоценке, а не к автоматическому усилению терапии».
Цель этих рекомендаций — «побудить врачей сделать паузу и обдумать диагноз, чтобы либо подтвердить экзему, либо исключить ее», — сказала Дэвис. «Кроме того, [цель состоит в том, чтобы] практиковать комплексный подход к пациенту, потому что экзема не будет должным образом реагировать на лечение, если есть другие активные сопутствующие заболевания или системные проблемы».
